事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90153A0F47832AF8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月11日に最終のシーツ交換)1月11?16日の間で、眠前薬を配薬した際に、内服薬をベッドサイドに置き自分で内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09369F5D0085571C
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
シリンジ専用点滴機器のシリンジと点滴接続部の事前確認を怠り、外してしまった。 患者は01/04に脳梗塞にて入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H518ED280E046DFCB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は日直時に、翌日分の高カロリー輸液の取り揃えを行った際、アミパレン輸液200mL2袋を1袋しか準備しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB34636652DEE047C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/13眠前薬を配薬。本人希望でテーブル上のティッシュに錠剤6錠を全て出して渡す。 途中で床に落としてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE10500488EAEDA2E
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時入院後すぐにルート確保し持続点滴開始。自室に戻り倦怠感強く本人入眠。15時1回排尿のため母と看護師介助で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FFA68EAA7E36DC6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1歳患児に院外専用のホクナリンテープ0.5mgの処方があり、院内採用のツロブテロールテープ0.5mgを病棟へあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFE0A4C832A63FE8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日、午前中より患者に使用中の人工呼吸器のリークアラームが鳴っており、臨床工学科と人工呼吸器の不備がないかをチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB5A216D2E396311
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時交換のビソノテープを貼り忘れ、他の看護師が気づいて18時に交換した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF33F98BD1E4664C6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロスタグランジンE2錠の内服にて分娩誘発をしている患者であった。受け持ち看護師が昼休憩に入るため、次回の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1D7D1B56DA15669
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法室でエルプラットの点滴中、トイレ歩行後確認すると血液の逆流がなく、針先周囲の疼痛、軽度の発赤があった。...