事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6742E886D66E6A3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
切断四肢再接合術の器械出しについていた。マイクロ操作時、9?0針付きナイロンを使用した。針は両端であったため半...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F840C0BBC693200
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
パントール注100mgを調剤するべきところ、パントール注500mgを調剤した。祝日であり、監査をしてもらわず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13446A15768EF840
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃潰瘍疑いにて入院中の74歳女性。内服は看護師管理で、1回配薬行っていた。 5/2 夜勤者が夜分の内服確認字に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F39F19C66AE8FF3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘルペスのため入院中の患者。6時14時22時でアシクロビン投与行っていた。14時投与分の準備をする際、6時分が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B313FB2D2D15718
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時指示の確認を怠り退院薬を渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD582DE3A335F6484
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯の朝の内服薬を配薬時にPDAで患者確認実施。その際に他患者から何度かナースコールがあり、薬を渡さずにナー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2391991828A8E564
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の操作が終わり、術野よりスコープが器械だしNS側へ戻された。カメラコードが術野頭側で固定され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD003EA919D57D855
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開封済みルンバール針が保管されていた。 帝王切開時使用するルンバール針を保管棚から取り出した際、封が開いた状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABE0AFEA46919A9D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、糖尿病でBSチェックを行う患者3名担当した。そのうち、1名はインスリングランギン6単位注射があった。看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AB817F7BE85F5AF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産で入院中の患者に5%ブドウ糖液500mLにウテメリン4Aで投与したが、オーダーはウテメリン6Aをボトル...