事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53771D156F058F33
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で1月2日の朝から内服開始となるチラージンS錠75μgの指示が出た。主治医より内服薬の処方が出たが、チラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F82599F1DFFC45A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、看護師が薬箱を回収すると昨日昼食後薬(コルドリン)が残っており飲み忘れていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5349746200751983
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:30にポタコール点滴を付けたが、滴下が悪くテープで固定をし直し端座位の状態で125mL/hで投与を始めた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC984600A8010731
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で夕食後薬のオーグメチンが未投薬であったことが翌日看護師にて発覚する。医師に報告し、経過観察となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC7615AAF17D1C4F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
下部消化管内視鏡検査当日にエレンタールを内服する。検温のため訪室し確認のためエレンタール、朝食後薬は内服しない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2263ED5DF830133B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院患者の薬品カートを確認しておらず、開始薬(レボフロキサシン錠)を患者に渡さないまま退院させてしまった。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC61279DF6CD94BD5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬でランソプラゾール、ダイフェン、アシクロビルを内服する予定であったがランソプラゾールのみ配薬し、ダイフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC067C253640AAD0D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/27 朝分から11/2の夕分までの薬が入った薬袋から、10/30 朝分の配薬を行った際にイトリゾ?ルカプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8242D520AB9C807F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前から不穏行動あり、寝前にロゼレム1錠、クエチアピン1錠を内服している患者。定期分の追加として、クエチアピン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7ACC3EAF1489B446
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴本体、ドブタミン、フロセミドの持続点滴をしていた点滴支柱が、患者が起き上がった際にベッド上へ倒れた。倒れた...