事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
81件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB675C8389F8624A7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルツハイマー型認知症のため朝夕食前に抑肝散1包を内服していた患者。 11時頃受け持ち患者の食前薬を2つ自己に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F17BB537D08B49C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88E3EC57D497B6E5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の血圧130mmHg以下でランデルスキップする指示がある患者。その指示について確認していたが、血圧測定前に他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC74CFE01347FA3C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
SAH術後の意識障害のある患者で転入後はバイタルサイン2検となっていた。指示コメントに血圧130以下でランデル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076A483DEC27CA2F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性心不全増悪患者。ＡＤＬは室内手引き歩行可能、飲水はとろみ付きを使用し家族の食事介助にて摂取していた。５月１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDCF6291607FD94E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬のカートに間違った薬を詰めてしまった。本来ならばアーチスト２．５ｍｇ０．５錠をセットするところを誤って１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6297A0FF5BE3FA28
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は9/24に退院。その後家族が来院し「9/21と書いたテープが貼ってあったが退院時にその薬がなかった」と言...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3DA0EA4D1DCBAE7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤時の準夜勤務帯にベストロン点眼の期限確認を行っていないまま、冷蔵庫に保管した。翌日、ベストロン点眼の期限を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABBF2C5B960D8520
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスパダール錠１ｍｇ １．５錠／２ｘ朝食後０．５錠、就寝前１錠の処方を朝食後１錠、就寝前０．５錠で処方監査した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59E39BD6648FFEE2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日より、高カロリー輸液開始の患者。末梢ルート使用し、輸液を行っていたため、そのまま高カロリー輸液を末梢ルート...
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