事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
551件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A2D90FAC58798D6
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃切術後の患者。本日昼からインスリン再開の指示あり。注射係から専用ノートで送りを受けていた。ノボリンR2単位と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3590284ABC5150A9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月4日9時50分頃病棟看護師から7／4投与予定の冷所保存薬剤が見当たらないと薬剤科に連絡あり。払出し用冷蔵庫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82782E91CAF6CFDF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術のため中止していたチクロピジン塩酸塩錠100ｍｇ1錠を10月26日から朝食後に内服再開していた。10月30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BC9E2ADA2B8E906
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週3回HD行っている患者。元々、朝食後にリズミック10mgとドプスOD錠100mgを内服されていた。本日HD日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FF85CCB4E88CD72
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食直前に内服するキックリンカプセル9錠分3のところ1錠しか投与しなかった。後に2錠が残っていることに別の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7AEF3E8B98CB730
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
体重測定後51kg以上ラシックス20mg1錠 52kg以上ラシックス20mg2錠の指示があり。 10／28の体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCB5C5AB761F5936
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時20分、アブラキサン38mL（薬剤師作成）を30分で投与開始の指示あり。更新した看護師がアブラキサンの液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA51067F0C02A7F71
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
冠動脈ＣＴ実施に対して画質確保のためHR＞70bpmの患者に対しては、ベータ遮断薬・コアベータを取り決めに従い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1163246D44D32B29
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の外回りについていた。執刀前に術野から下りてきたエンドパスサージャリープローブのチューブを１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12FA7D151EBF0E3E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ACT採血値でヘパリン流量変更の指示があった。ヘパリン2mL/ｈで投与中。朝9時のACT採血で116。指示では...
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