事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EF26ED7C0988AE3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムビゾームの点滴指示が出されており、指示には「ワッサーは溶解用、生食で前後フラッシュ用」と入力されていた。病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBF2695536EF22EE
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
当初、内服薬自己管理としていた。化学療法により倦怠感出現していたが、内服自己管理を継続していた、結果、過剰内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70095ECDD22F9E1F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺膿症でピシリバクタ点滴を4回/日で投与している。他看護師の担当であったが、21時に他患者の点滴準備をする際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H304C9FF24FBDDA31
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務者より朝食後内服予定のプレドニン内服薬を受け取った。内服していない理由を後でパートナーに確認しようと思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95B23F61D45C9568
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/25から27でシスプラチン+エトポシドの化学療法施行。10/26 Day2のためハイドレーション開始であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1A3C4BE0B20C0EB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT撮影日と勘違いし、末梢ラインを留置
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E52E67EBD7287BB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前7:30頃、訪室し高カロリー輸液の残量を確認したところ残量が50mlであった。(エルネオパ2号1000ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC09351FA9FDD864A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛にてオキシコドン朝5mg1錠、夕5mg2錠の内服処方がでている患者。6/11朝、薬剤準備のため金庫より処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EF5A2B7D814FA3C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
初回化学療法で、17:30〜フルオロウラシル注(5FU)の24時間投与を行った。輸液本体に5FU量を足して、翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC4378C15B2813C3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/11の11時半頃に13時からソルデム1の40mL/hから20mL/hに変更するように指示が出ていた。日勤、...