事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
113件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/12
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H758903E4A8917568
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤休憩者より、2時の抗生剤投与の申し送りがなかったために、予定の時間に実施できなかった。その後点滴台に点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA281795DA87C0E99
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
掲示板に注意メモとして書いてあったが、カルテの確認や相談をせずに、ソリューゲンとデノシンを同時に投与してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CE949421DEF7B05
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/5 ビーフリード500mLを輸液ポンプ使用し12-24時の42mL/ｈで投与されていた。10/6 0-2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93497F961515BD25
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
輸液セットの活栓が開放となっており、抗がん剤が漏出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9104929B789E67B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イレウスで入院中の患者、子宮内膜症で婦人科よりリュープリンが皮下注で9／10オーダーされていた。9／9にリュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H884F3B10C0A453C2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20日入院時に処方指示書を元に点眼表を作成した。その際、ミケランLAの表記を夜（本来は朝で患者は入院前は朝に点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1393C23A94D82BAE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱傷処置時に使用するケタラールを処置台で準備している時に起こった事例。トレイにバイアル（ケタラール）を置き、違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF35DCD35CB0FF55
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エレベーターに乗ろうとして、輸液ポンプのバッテリーコードがエレベーターの足下の隙間にひっかかり患者本人が転倒し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H205ADACA4300F9B9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち休憩中、麻酔科医師にてジャクソン換気実施時に加温加湿呼吸器に人工鼻が付いたまま管理していることが発覚。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB79CAC61EE89641
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科クリッピング手術前の器械カウントの際にシングルカウントを行ったが、器械のネジ・固定具・不具合そのようなチ...
▲
page
top