事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/7
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABFE3BC73023ADFF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後、帰室3ｈでジクロフェナク25ｍｇ挿肛のルールがあった。出血55ｇで挿肛していないため２１時に悪露...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C1B7CB535DC54A6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／24 00：25 経腟分娩あり。出産時に布鉗子を外し清潔視野のワゴン台に置いた。片付けの際、物品をまとめて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCD889B92191C795
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体腎移植にて腹腔鏡下腎臓摘出手術施行。器械出し看護師は２年目で上席の看護師がついており外回り看護師は腎移植経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4EB8FFA7982F265
報告年:
2016
事例の概要:
輸血
事例の内容
手術当日の深夜勤務帯で手術の入室時に必要な書類を確認していたところ、輸血伝票が同日手術の他患者の伝票も一緒にフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75133115FB97430E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧上昇の為，医師に確認を行いニカルジピンとソルアセトＦの持続点滴が開始となった．申し送りの時に日勤者がニカル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA01DE24B42970A1B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24日日勤で看護師Ａが、消化器内科からのロぺミンの内服指示変更の記載を見て、看護記録にロぺミン2cap→3ca...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8858CCB16E206198
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
悪性乳房切除術の器械出しを担当。手術開始直後、ベッドが突然頭低位になったことに医師が気づき、患者を支えた。フッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H793FCA7F343E8A9D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の患者への点滴間違い 手術当日の患者へ点滴交換時にダブルチェックせず交換。 ソルラクトの交換予定をソリタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FE4AB3383B71432
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時からのソルデム3A内にHuR点注の指示あり実施。9時45分輸液ポンプで投与されていないことに気づきポンプセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC2CA5D23314FC62
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴伝票で点滴を確認したがイメンドの点滴伝票が違う所にあったためイメンドを把握していなかった。他業務と重複して...
▲
page
top