事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F9C35EBA631205D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
上咽頭癌のため入院中の患者。 明日退院予定のため内服薬の残薬を確認すると、六君子湯が全く内服されておらず、リオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H293CEF0B6F519B91
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
乳癌の化学療法治療中で、9月30日14:30に外来化学療法室で治療開始となった。看護師は体調を確認した後、化学...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20AA5F8201DCB20F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
TAPTで管理していた患者。黒長採血のため朝食が終わるのが9時過ぎとなった。担当看護師は9時半から必須講習のた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30DE52272BB4AF72
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠29週3日、患者は前期破水しており、6時間毎に抗生剤点滴の投与を行っている。日勤帯での抗生剤投与時間は11...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5765F1142188B61E
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
分娩第2期で陣痛発作にあわせ、レベル3の児心音低下があった、医師に報告して急速遂娩の適応となったため、会陰切開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041DF54EF62158D9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/15夕食後の内服確認のために訪室した際に、明日より処方変更になるため残薬の確認行うと、本日で全て無くなるは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE62D7240BFB58D2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
13日6時、リンデロン注2mg+生食100mLの点滴指示あり、注射伝票と共にボックス内を確認した。しかし、ボッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4270AF1D9277573D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
20歳 女性 慢性扁桃炎の術後の患者。 17時頃、日勤リーダーより、患者に坐薬を挿肛するよう指示を受ける。若い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H186C82A8116A3867
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は傾眠傾向にあり、休憩しながら昼食を摂取したいとの希望があった。12時ペア看護師がセッティングをおこない(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H921F77ABC752448D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
パートナー間で相談し朝の内服時残数を合わせるためにマドパー1錠のみ内服介助おこなった。マドパー0.5錠の効果や...