事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B941D5EE20CA25
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中LDRのワックスがあり、分娩台のコードを抜き、インファントウォーマー等他の機材をすべて室外に移動させてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C1B7CB535DC54A6
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／24 00：25 経腟分娩あり。出産時に布鉗子を外し清潔視野のワゴン台に置いた。片付けの際、物品をまとめて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267B96954CFBF38A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
圧トランスデューサーの三方活栓からシリンジにて陰圧をかけると閉鎖回路であるにもかかわらず空気を引き込んだ。原因...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F7642CC0B9080B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素4リットルで投与されている患者のSPO2が96％以上でキープできており、呼吸困難、胸痛がないという理由だけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FFD203479FD6E4F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6月4日透析中3時間45分経過時点で患者が胸部不快訴えあり、他看護師が医師に相談しているのを隣で聞いていた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C94D40322727595
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全で入院中の患者。睡眠時無呼吸症候群あり、5／9より入眠時ASV装着開始。5／10準夜で担当。勤務交代時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70C6037E5E6EE66E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDF稼働中。透析液交換側のサブパックBiのAB液混合を忘れており、10分後に他者により指摘を受ける。交換側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H729DD6BD691A5497
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ALSで今回入院でNPPV導入。日中練習から夜間練習へ切り替わっている。ベッドサイドにワゴンに乗せてNPPV設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86E49C860F63EAB3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉創時、上肢を手台に固定しようとDrが上肢を包んでいたストッキネットとドレープをコッヘルで挟んだところ、誤って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H878245260FFE9CE9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の切開した術野を広げる（開創する）ためにフックと輪ゴムを使用した。フックと輪ゴムで術野を広げようと輪ゴムを...
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