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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063226D689F5A632
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成のOPの器械出しについていた。OP終了後の器械カウント時に消毒鉗子が1本不足していることに気がつき、ルーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06469558BCBD446C
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
化学療法のプロトコルにおいて、必要のない髄液検査、髄注処置を行った。プロトコルの確認不足により処置を行ってしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F3BE10D8C05E39
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科白内障手術の器械出しを行っていた。手術終了後サプライ室より、アシコモナークインジェクターのキャップがないこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147A5D36F41CFC18
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カルテ上にはラテックスアレルギーはないと記入されており、アレルギーなしで器械展開、部屋準備をしていた。だが、病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H267E7306CA9B874B
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下行大動脈置換OPの外回りについていた。OP終了後、器械出しNsと協力し器械カウントを実施し、サプライ室へ持っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4957909611A14BBE
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成の器械だしについていた。問診票にてアレルギー無しとなっていたので、マニュアル通りの器械を準備し、展開してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D86CEFEA901F267
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
看護師AおよびB2名で患者に投与予定薬剤の薬品名・量・時間を確認し、看護師Aが投与速度を計算する際、オプジーボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F9031A5E2F52BC8
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外来の患者が戻ってきて、この後に検査説明や診察があるのかと尋ねていると事務から報告を受ける。患者のカルテを開き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9481898AD95E5235
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術終了時に日勤看護師と遅出看護師が交代。手術終了し患者が退室した後で器械カウントすると形成外科基本のシャーレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95A7C0A5F1A94F75
報告年:2016
事例の概要:治療・処置
事例の内容
形成の器械出しについていた。手術終了後、サプライ室より消毒鉗子が1本不足しているとリーダーへ連絡があった。感染...