事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE9D5BDF776AE64
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後ベッドで来室され、吊り体重計で透析前の体重を測定。この日の透析前体重は73.4kg。前回終了時が76.1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21571AD8319A1437
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨盤骨折にて手術施行患者。手術は予定通り進行し、１２時の段階で器械出し看護師の昼交代に別の看護師が器械出し介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3249CF89892CC7D7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CTEPHのため8/2に2回目のBPA施行後の患者。8/5 10時に退院予定であった。夜勤看護師が21時頃のロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83AEABA4DEFDB7DE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代時の呼吸器設定確認時、換気モードの設定確認のため画面をタッチするが、画面がなかなか切り替わらず反応不良...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H984D68B2762D105B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー挿入されている患者が、大腸内視鏡検査を受け、ポリープがあった場合、モノポーラにてペースメーカーの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC463182801FF423
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、器械カウントをしていたが、分解される数をカウントを思い違いをし、1個少ないことがわかった。 探した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCD889B92191C795
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体腎移植にて腹腔鏡下腎臓摘出手術施行。器械出し看護師は２年目で上席の看護師がついており外回り看護師は腎移植経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2BACBAA7E9534D9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー挿入時の外回り看護師であった。患者はVFが出現した既往があったためテンポラリーのペーシングが右室...
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