事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24345810152D638C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の注射調剤を行っている際に、ネオファーゲン３Aのところ１Aのみ調剤、別の薬剤師の監査も通ってしまい病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40C26E6F772A8D8A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部から払い出された薬剤カルブロックを確認した。7日分処方であったが、薬剤を確認すると7日分ではなく9日分入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8355510C9D548D31
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬再調剤を行った際、中止の指示があったダイアート錠60ｍｇ2錠2×を誤って再調剤して病棟へあげてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94B80CBF7121ACED
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／25‐の定期処方の調剤を行った際、ポルトラック原末が6Ｐ3×のところ、3Ｐ3×と思い込み、半量の数で調剤を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC1EC666D3D7772A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来でワルファリンを渡し忘れた。分包機に残っていることに気付き、薬剤お渡し場所にいったがもう渡した後でいなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC43991F44050D9B2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅れMIの患者。カテより帰室後ヘパリンとニトログリセリンの流量を帰室前と同様の量であるヘパリン1.5ｍＬ/ｈ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC472884B5731F9DC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一施用調剤において、持参薬には他病院の持参薬と前回退院時の退院薬があった。他病院の持参薬を一包化し、本院の退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5599DC0C58F6CAB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時半頃、ケアロードLA 6錠分2 7日分（42錠）のところ、下段記載されていた他薬剤の用法と見間違え、3錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3174DEB300CD074
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者２はクラリスロマイシン錠２００ｍｇを１４錠調剤するところ、１６錠調剤した。当事者１の監査でも気付くことな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECFB49F4FFEF7972
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時頃、ビソプロロール2.5mg錠 1錠分2 7日分（14包）のオーダーのことろ、7包のみ調剤されていた。監...
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