事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BAFCB45E9687BDD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
KCLと生食のオーダーがあったが、生食の払い出しを忘れた。病棟看護師に指摘され再調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA897DBC161DD9E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心房粗動の患者に生食500mLで静脈ルートキープ後、アミサリン2Aを静脈注射するつもりであったが、当事者が入力...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151F55D0056689EA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H168F5C800F7AEB19
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：30血糖測定306mg/dLであり、スライディングシート指示によりヒューマリンR4単位準備すべきところを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1811FE7A94EF11BF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム錠３錠（分３）のところ、酸化マグネシウム細粒３包（分３）で調剤した。鑑査もすり抜け、病棟にて看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AFCDB787FA47E48
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方医より入力変更の連絡を受けて、入力を未実施へ戻した際に当事者がday2の調剤済み処方を回収し忘れた為、この...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H353A6C70A8D2FAB7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セロケン錠を間違えてワソラン錠で調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56315D14D9BAEF69
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜NSが点滴交換時（終了時）別の患者のシールが貼られていることに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H676F145B7E118546
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者。フェンタニル投与していたため、使用時払い出し表に記載が必要であったがダブルチェックし麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7204C27C0968D9D4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムロジピンの粉砕指示が出ていたが、調剤システム上PTPシートで払い出す指示が表示されていたため、計数調剤者が...
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