事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D6FA5557072CB5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌でマイルズ術施行後4日目の患者。 末梢より18時‐翌日2時まででソリタT(4)500mL ノボリンR4単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAFCB45E9687BDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLと生食のオーダーがあったが、生食の払い出しを忘れた。病棟看護師に指摘され再調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F30E2B440BE3827
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で人工呼吸器管理中の患者。患者はエラスポール300mg+5%ブドウ糖100mLを24時間で投与してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H146C96BBABDF7F80
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝たきり脱水で当日入院の患者。9/23 22:00からソリタT(1)号輸液《500mL》 2 瓶投与の指示があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1705C1FA6BBC9E81
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
救命の患者Aと患者Bを受け持ちしていた。23時に患者Aのタケプロン投与指示があり、患者Bは0時にタケプロン投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17E74816EE91B54C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時過ぎ、患者が手術室から帰室後、担当医師は患者の術後指示について「発熱時はクーリング、疼痛時は医師にコール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H185FB9E8151D7824
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9月24日、翌日の点滴を準備するため、日勤で薬局より点滴カートに点滴を準備してあげてくれたものを、一つずつ出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19233FE174953BEE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で入室が立て込んでいて慌ただしかった。21時過ぎに22時切り替えの点滴準備をしなければと焦っていた。9名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23060077AE706CDF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・点滴(ガベキサート)を実施し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2763B2C9941628BD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群で入院中の7歳の男児。 準夜帯で入院してきており、外来・日勤者から内服薬に対しての申し送りはな...