事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0480A0EE970771BF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E851BF60BAE6BBC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4ヶ月児シャント術後ICU入室。入室後すぐに呼吸器の設定を確認したが、点滴やABGを優先し、その他の呼吸器のチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H118782A22FCAD5B4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
装着忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27E6A6F49BA9ACD8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
78歳、外傷性硬膜下血腫、肺炎で入院している。 日勤帯より、転倒ムシ、4点柵、ミトンを装着しており、夜勤帯でも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A3B11F0564142D3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理している患者。申し送り・情報収集にて眠前薬がある事を把握していた。受け持ち看護師が22時30分訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C1DD5B946421C06
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/25施設より入院。持参薬継続の指示あり、7/26分より処方あり。 深夜帯看護師2名での朝食分の内服確認中、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D41BCB9A3452567
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間、胆嚢炎で夜間病棟に入院になった。点滴取りそろえ時に指示がワイスタール1gバック+生食100mLのオーダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4208AEDD91C18C54
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開後の点滴4本目にアトニン5単位入れたものを用意していた。休憩中点滴更新してもらったが、アトニンが入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D82AC08BDC6B8EB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤者より、カロナール錠200mg2錠が16時の経管栄養時に間に合わないため、21時の経管栄養時に注入するよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F511F21583C094C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
3:40頃、22時オーダーのヘバリンカルシウム皮下注射5000単位・0.2mLシリンジの投与が未実施であること...