事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2877CB6557A09104
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前の患者の白内障手術時に使用されたＩ/Ａハンドピースが次の手術の患者の器械台に置かれていた。ただし、Ｉ/Ａハン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B30255C8407C8E3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1件目が終了して手洗いを実施、ガウン装着後に2件目の器械台を準備していた。IAハンドピースが２本あることを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5597A18724B8503D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外来手術の骨内異物除去術の際、患肢駆血目的で使用するタニケット（電動式動脈駆血装置）を執刀前に加圧したがリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60D869E41E7DB939
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右中手骨骨折抜釘の外回りについていた。術中、主治医より「ロカール」の指示を受けた。１％キシロカインと思いこみ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65E2212357C9DDAF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼瞼下垂手術の器械出しについていた。患者入室後に形成セットを器械台に出した。眼瞼セットが空いていなかったが、外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9603F7E92B41E793
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右小指の関節受動術・遊離皮弁作成術施行患者。左前腕にVライン確保後、時間100mLで滴下開始。腋窩伝達麻酔にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA48BAD666D4A8FCD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・生食とアナペインの混合時の量の間違いに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAA9B8CADD60D12B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の外来局所麻酔下手術の外回りを担当していた。午後の症例12件のうち、午前中に使用した器械を11件目の患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAD8BF5E154B4E8A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔での腹腔鏡下胆のう摘出術の気管内挿管時、気管チューブに角度をつけるために、気管チューブ内に挿入した金属...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9F37F5E8AACC1E5
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シャントPTA後に手術室までお迎えし、外来看護師と透析室看護師で、術中の引き継ぎを聞く。 透析室へ移動前に、ス...
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