事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094502961A308875
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
薬剤を粉砕しようと粉砕器を使用していた。使用方法は合っていたが、底の部分が割れ破損してしまった。確認し破損した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A270B036DAD2CCF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
狭心症治療後転棟された患者に指示でモニタリング中。 夜間脈拍６０でアラームが鳴り、設定確認すると上限２００下限...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H473607EADD3C55F4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高血圧性の心不全にて入院中の患者。12時にCCUを退出。その後、病棟に転棟する。 その際に心電図モニタを装着し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H574F8DD69BD290F3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
詰所に看護師がいたところ、輸液ポンプのアラームが鳴っていることに気づいた。アラーム音を頼りに確認したところデイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7319542E2EEA36FA
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SAHで人工呼吸器管理中の患者。20時に体位変換を実施（家族は帰宅されていた）。その後他の患者の体位変換を行い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H979F38B66EB5AE72
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師よりネーザルハイフローの設定について、SpO2 95％以上が維持できていれば、1.FiO2 10％ずつダウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB425995816EA11A3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮筋腫のため手術を施行した患者。術後よりモニター管理されており、離床できればモニター終了の指示があった。 朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1D8474B81AD47C0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼夜逆転している患者であり日勤帯車椅子で過ごされる。もともと経鼻酸素４L使用していたため、スタッフステーション...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC89EFF4D17DCBFA3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎生検が実施された。使用後のエコーの後片付けにプロ?ベの機械と接続する部分にナイロン袋を被せて中材へ滅菌に出す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD45F82BC7030FE37
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食前血糖測定を実施、血糖測定リストに測定値を記入し、全員の測定が終了したことを確認する。その後、プレジション...
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