事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB8D70F6A0F163F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
19日夜間よりイレウスにより絶飲食となり、パントール入りの持続点滴が開始。そしてもともと内代にかかっており、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B881C9861D9A899
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
頸部廓清、植皮術後の患者、リプルを持続点滴していた。11時更新時20ml/hから10ml/hに変更になっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24B65657470BE611
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ナースコールが作動し、訪室するとベッドサイドで立位になっていた。離床センサーは電源が切れていて作動しなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25E7106F87BA625D
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
めまいで救急外来搬送され失神あがあった。高カリウム血症のため、洞不全症候群となり同日体外式ペースメーカー挿入と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26D048C6D38FAE19
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿インプラント周囲骨折で入院中の患者。○/23に左大腿骨接合術を受けている。○/27に照射赤血球液2単位投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27090AC33AFA9E9F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
75歳男性。蜂窩織炎で入院中。○/26夕よりロキソプロフェン60mg、レバミピド100mgの定期内服開始。5日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27CC50FBFD2CB561
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポートより初回のFOLFIRI+アバスチン投与予定の患者について、受け持ち看護師から薬剤更新の引き継ぎを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C1CD28C5AE8C96F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・10時にフェントステープ4mg交換に訪室したところ、患者が自分で破棄していたことがわかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48CB1B4FC394BB4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で、化学療法中。副作用で水様性下痢がある場合には、化学療法はスキップする必要があったが、当日朝の時点では、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4ABC6DD123F2A22A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
RTX実施のため患者の苦痛緩和を目的にCVよりプロポフォールの点滴を開始する。CVからの逆血を確認し、輸液ポン...