事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08093F27A129A206
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科外来より連絡があり、「エンドキサン注を溶解した生食が処方箋上では100mLになっているが、現物は100mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB41A4E49352FE5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局での準備間違い、監査もスルーしていた。 リーダーの当事者が、薬局からあがってきた薬を準備する際、患者のカル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE79631F6E0C5D5
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日の午前中。薬剤師が休みのため看護師が高カロリー輸液のミキシングを行うこととなっていた。フリー業務看護師が高...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B0F47012CF7A46
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来予約患者一覧表の確認不足。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D2D51BA01FA7DA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の調剤済みの内服薬をチェックしていた際、他の階の患者の処方薬が一式、患者の内服薬と一緒にホチキスで止められ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1489DD5822676736
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＫＣＬの原液投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BF111E196E62D9F
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：15）2名の患者へ血糖測定施行。当該患者Ａの値は129ｍｇ／ｄＬ、Ｂ患者は195ｍｇ／ｄＬであった。当病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23BD3668F30427AA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルデナリン1錠（分1）4日分｛4錠｝のところ1錠で調剤しており、3錠足りなかったが、鑑査もすり抜け病棟にて看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A9F8EAC2307A629
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
完全房室ブロックの60歳代の患者。ペースメーカー植込みのため、医師の指示にて点滴ラインをキープし、プレセデック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D09752678BFAEBB
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金庫管理であるアミオダロン4錠を患者配薬BOXにないのを見て不足していると思い、医師に処方依頼してしまった。
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