事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FEEB2C8D669D97D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2時頃後頭部打撲で入院となった患者。2:20頃「朝お願いします」とコメントの入った心電図のオーダーが入っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD0F240B095B1D04
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00 尿破棄の際に、膀胱留置カテーテルに100ｍＬの尿があり、カルテ上にも最終尿破棄が前日22時であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2352C60E1A2229BC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○／8 介助浴時パジャマを脱衣させようとしたところポケットから○／5、○／7分の夕食後の内服薬を発見する。 患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B019B25B5151CCA
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示に従い点滴を投与した結果、混注禁止・単独投与の薬剤（ナファモスタット）の側管から抗生剤を投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77AC52B3C9D6889C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホクナリンテープの交換を忘れてしまった。翌日、スタッフから指摘され気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004E32743429642E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8818BB160F7AF33
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で注射伝票を確認していると、日勤帯で投与されるべき高カロリー輸液と生理食塩液が無投薬となっているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE9F77FF48002582
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時45分処方のランソプラゾールＯＤ錠15mgの用法が就寝前から朝食後へと変更になった。変更になった時にはすで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF83AC4586E8BB022
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院であり、点滴の指示があった。注射伝票とラベル、リプラス１号500mLとアドナ50mg10mLがトレイの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31D9A93882DA92B1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オートセット使用中。酸素チューブが接続されていなかった。
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