事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF229F025A0DC045
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日削除になった抗がん剤エルプラット注130mgを調剤し、外来に払い出した。外来の看護師が発見し、注射はされな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H666A9E4891E13B73
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝にA病棟に入院中の当該患者の抗がん剤を外来化学療法室の薬剤調製室にて調製し、病棟に交付した。その後、A病棟よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F5402323956636F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
同患者にTPNオーダーが2処方発行された。問い合わせを行ったところ、医師が不在のためどちらが削除になるか分から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88DCA88F8ADA4F34
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
第1版(フィジオ35 250mL)、第2版(ポタコールR 250mL)、第3版(フィジオ35 250mL)と処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CCD8513CDE66329
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00‐翌日10:00までキドミン輸液200mL、ビタメジン静注用、ソリタT(1)号輸液〈200mL〉、ブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7D0BD73E2F4D9BC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5E986F822A7E0D5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A3C42D8E00A82B8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
3週で1セットの化学療法を行っていた。週間処方箋には、Rp1、Rp2、Rp5、Rp6、Rp3、RP4の順で表記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB169542FBE22E04F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダー看護師が与薬準備をしている時に薬剤が残っているのを発見し、患者退院時に他院からの持参薬を本人に渡すのを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE834F677283531A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
○日に手術施行。翌日にICUより病棟へ戻り持参薬、再開指示あり。ダブルチェックし、配薬カートに薬を付け、カート...