事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
365件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFCAA49C41CC4D8A8
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TUR-BTを翌日に控えた患者の眠前のセンノシドを２１時に患者に配薬する予定であったが忘れていたたため、内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56E598CF91B70F15
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上咽頭癌にて抗癌剤＋放射線治療中の患者。全身転移は無い。薬剤副作用による倦怠感等はあるが日常生活や認知レベルに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D56E3F2490CC2E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左肺門部扁平上皮癌、ジェムザール＋ナベルビンで化学療法目的で入院。ポート部位より穿刺し輸液ポンプを使用し薬剤投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89DC68075E756035
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前投薬の制吐剤からゲムシタビンへ交換した際に、輸液セット内にエアが入ってしまった。エアを抜くために三方括栓で操...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC12FDECAD4FB89D7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C852C393FF400DF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
虫垂炎手術予定で緊急入院。炎症強く、入院時より禁食、抗生剤点滴施行していた。翌日手術当日、Ａ看護師は抗生剤点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD90E512274C8743D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日デュロテップMT更新日であったが、1日の予定表確認していたが、見落としあり、交換実施できず。翌日の受け持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F0D93778043230
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射室で 患者○、ミルセラ ２５μｇ／０．３ｍｌ皮下注だったが、患者○△の強ミノ３Ａを間違えて注射してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E46FD90F8B6167C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法オーダ登録の備考欄にパクリタキセル120mg→95mgへ減量の記載があったが、実際のオーダーは120m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB00AF13947AA8197
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の薬剤（パクリタキセル）を通常、175mg/ｍ2で計算しているが、腎機能低下しているため、150mg/...
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