事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
144件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD259B5F7DDB34DC7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１と当事者２は日勤の部屋持ち担当だった。１２時にオキシコドンの内服があるという情報をとっており、朝の打ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA3E0029F32C0E08
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師が土曜日に日曜日の分の注射を払い出した際に、ジアゼパムを払い出さなければいけないところ、向精神薬の引き出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5B56D6D61AE3DDC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室で車椅子に移乗した患者の体重測定を行った後、体重測定機より降りる際に後ろ下がりで移動した。その際、後方に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DBA269FB818E38
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日９時入院後にレジメン未確定となっていたため、主治医に連絡し９時３０分にレジメン確定を行ってもらう。８時３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5A7EB20B5889DA1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日配薬の患者、寝る前に訪室すると夕食後薬が服用されていなかった。服用するように促すと「もう飲んだ」と言うが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4584C023B52ECB9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
知的障害・統合失調症で入院中の患者。閉鎖デイルームのソファで寝ている患者を起して、自室に誘導した。床頭台のとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6303421CDF955DED
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時台に口頭にて、ドパミンからドブポンへの変更の指示を受け、変更であるということを再度確認。１１時頃ドパミン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDABB6C691E60957B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○／22外科で後頚部粉瘤切除の予定であった。20日から循環器内服薬のバイアスピリンの中止の指示があり、1包化の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H231CF3F81ABCE78D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不眠の訴えあり、指示薬をWチェックし、セレネース1/2A+生食100ｍＬ施行した。その後も不眠あり指示薬コント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28CC124FDD7BD84B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法3日目、朝9時に内服すべきイメンドを日勤看護師が渡し忘れたことを、準夜勤務の看護師が発見した。
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