事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
106件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H722C5159FF7C2D88
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はＳＡＨ発症しコイリング施行後6日目の患者。脳血管攣縮予防で1日の水分出納バランスに応じて輸液負荷の指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E331BE8780BFECE
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は胃癌術後で化学療法を４クール目投与のために入院していた。午前よりハイドレーションを開始していた。報告者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81A5C1A46B59C65D
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日からミラクリッド中止の指示であったが実施してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H381E228CAFED498D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＬＳにてＡＤＬ全介助の患者Ａ。眼球の動きで意思疎通は出来るが手足は動かず、呼吸器使用し生命維持をしている状況...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE21D05C9A6DD69B4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。朝食の食前薬の渡し忘れ有り。９時頃内服していないことを発見。主治医報告しスキップの指示有...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2110E6DAC7837E82
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時の点滴交換時にエルネオパ２号輸液を追加していた。リーダー看護師が１５時頃、点滴台にエルネオパ１号輸液が残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6927DD56AB804EDC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病合併症精査のため入院し、当病棟に転棟してきた患者。夜勤者が翌日分の内服薬の確認をしていた際に、朝食後のジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DBB1468FF688569
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法開始ししているため、昼食後にイメンドカプセル125mgの内服あり、朝の情報収集時にイメンドカプセルの処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE06270BF1F336FBE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤から日勤の交代後、夜勤の受け持ち看護師が、患者がＡＶインパルスを装着していないことを発見した。ベッドサイド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC531D0ACD2356B86
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日皮下注射の入れ替え日、患者はオキファストとサンドスタチンの2種を持続皮下注射されていた。ルートと薬液の間違...
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