事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA352EB2F5387FF6D
報告年:
2016
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
糖尿病のため、血糖測定を1日３検実施し、血糖80以下201以上で医師の指示がある患者。11時、血糖値73mg/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDA815B9F028F073
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺塞栓症疑いのためヘパリン一万単位１０ｍＬを５％ブドウ糖５００ｍｌへ混注しようとしていた際、既に与薬準備してあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6CE9CD081296E13
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
産後２日目の褥婦。 ０時３０分頃、後陣痛の増強あり、内服薬の希望があった。疼痛時の指示がなかったため、当直医に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE572D0FB6962B3D7
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗菌剤ファンガードの点滴開始のため、抗菌剤フルコナゾールの内服は中止との指示があった。口頭指示書を渡されたが１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA8F859220CE931E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0：00頃当該患者のNsCallあり対応。嘔気が強かったため必要時指示より制吐剤準備し投与した。その際、メイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8AB466025444ED7E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下虫垂切除術後で創痛訴えあり5：45指示簿指示にてロピオン1A・生食100ml側管より施注。6：45メイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78C10CCD616DCCED
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月14日に僧帽弁置換術を施行し、15日よりヘパリン1万単位＋生食90mlを投与していた。20日の2時頃に点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4DC0A14F76701F0
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上記疾患手術目的にて入院、既往にうつ病あり精神科より自己管理で内服していた。入院後も内服鑑別後自己管理していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFA1F4913F01CD3A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日の10時から外泊予定であった。外泊する際に患者が、「帰ります。」とナースステーションまできた。内服薬、貴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EDB7E215F7705D3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時、カルテから情報収集しフェノバールが1日2回投与であることを確認し、AM・PMで施行すると思った。投与時...
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