事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62710DF34BDA5125
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
成長ホルモン負荷試験で入院の12歳男児。本日検査2日目にドパストンで負荷試験行う予定だったが、処方されていなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DA47957B8D00472
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
成長ホルモンを眠前(21時頃)に皮下注している患者。長日勤で担当する際、指示コメントで情報収集したが入院したて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0581C2732674D509
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時に抗生剤タゾピペの投与指示あり。20:30投与開始。 21:15患者ベッドサイド行った際にまだ50ml程...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7922C41966AE9E3A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法が予定されており、化学療法前に制吐剤イメンドを予防内服している児。翌日の深夜帯看護師が投薬車を確認して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F7C29D56AA6F319
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前後の注射薬が処方されたが、ソルデム3A輸液2本とソルアセトF輸液1本のところ、ソルデム3A輸液を3本払い出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AA0569E3E8EABFD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤室でカルボシステインを退院処方で一包化する際、21包中9包にメトグルコ(250)が誤って一包化されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA548336D46FCAE37
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
一回配薬でミノサイクリン朝・眠前に服用中であった。朝の内服を準備中に内服ファイルに眠前の内服が残っているのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD186AE168D14D95A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の持続点滴の取りそろえを行った際、ビーフリード1000mLを誤ってソルデム3Aを取りそろえしていたことに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ED2BA31529A8840
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性扁桃炎の患者。術中にセファゾリン1g開始後バッキングし前胸部発赤みられ中止したため、病棟薬剤師に上記報告し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8D2F9635740FF63
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時30分頃NSコールあり。病室に訪室すると、排尿をしようと尿器をとろうとした際に体外式ペースメーカーの本体...