事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H722C5159FF7C2D88
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はSAH発症しコイリング施行後6日目の患者。脳血管攣縮予防で1日の水分出納バランスに応じて輸液負荷の指示が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD259B5F7DDB34DC7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1と当事者2は日勤の部屋持ち担当だった。12時にオキシコドンの内服があるという情報をとっており、朝の打ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H326FBCEA7FC873AB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
レジメンを確認しながら、化学療法の準備を行った。個人ワークシートも確認したが、11:00のダイアモックスの記載...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF229F025A0DC045
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日削除になった抗がん剤エルプラット注130mgを調剤し、外来に払い出した。外来の看護師が発見し、注射はされな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFCAA49C41CC4D8A8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
TUR-BTを翌日に控えた患者の眠前のセンノシドを21時に患者に配薬する予定であったが忘れていたたため、内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACE5AA10E65D9624
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯のスタッフにチェンバー内の薬液が多いことを指摘、指示を再確認したところチンバー内に入る薬液はトータル84...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E331BE8780BFECE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は胃癌術後で化学療法を4クール目投与のために入院していた。午前よりハイドレーションを開始していた。報告者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56E598CF91B70F15
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
上咽頭癌にて抗癌剤+放射線治療中の患者。全身転移は無い。薬剤副作用による倦怠感等はあるが日常生活や認知レベルに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81A5C1A46B59C65D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日からミラクリッド中止の指示であったが実施してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8F7F5B6B7CC6BCF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示ではピペラシリンナトリウム2gであったが1gで調剤し病棟へあげてしまった。看護師が間違いに気づき変更する。