事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
80件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA432BDE898FA8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間ＮＰＰＶ装着している患者のＳＰＯ２モニターアラームがＯＦＦになっており、ＳＰＯ２低下に気付かなかった。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094C9779B6397F01
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オンラインＨＤＦの補助回路を動脈チャンバーに接続せず、静脈チャンバーに接続したまま透析を開始。静脈圧が上昇し間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D747F5369AFE37
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０時３０頃インスピロンの加湿蒸留水が終わりそうだったため新しい物に交換。７時ころ加湿かかっておらず、吸引カテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17302DC687084B58
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の脊椎前方固定術の器械出しについていた。業者器械を朝一のオートクレープ滅菌後、外回りに開いてもらった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H222624E11A515A80
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイヤル式の酸素流量計を使用し、経鼻カニューレ使用し酸素１．５リットル／ｍｉｎを投与していた。６時の検温時に酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22903FD4F96A33F3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日の胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術にてICG観察が可能なカメラスコープのオーダーが入っていた。 前日、準備者と共に取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25232DC2CF67FFC9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸癌にて手術施行し持続点滴中。シーツ交換のため患者は退室しており、輸液ポンプのコードをコンセントにさしたまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H287D5B35EEE0523D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ確認中、普段と異なるアラーム音があり、確認したところポンプが停止していた。輸液ポンプを交換して対応し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB761D3D154321F
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療法中の患者。日勤者から「酸素投与中であり、酸素濃度維持できている」と申し送りがあった。夕方の検温時、酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1BCC69E23B5644
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療法中の患者。患者受持ちナースから「日勤からO２投与開始していたが、流量計と蒸留水の接続部分が貫通しておら...
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