事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00BA432BDE898FA8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間ＮＰＰＶ装着している患者のＳＰＯ２モニターアラームがＯＦＦになっており、ＳＰＯ２低下に気付かなかった。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07641242A934058C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＯ２ナルコーシスのため、ＢＩＰＡＰ（トリロジー）装着中の患者。夜勤帯で、何度かマスクを外してしまっていたがＢ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1D42797360F956
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器内科より、患者の搬送を依頼された。移動はボンベ付き車椅子で経鼻カニューレ酸素1.5Lで検査を回り、検査後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F746D1BE296AEA0
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外傷にて入院、人工呼吸器：ＶＥＬＡ、プレッシャーコントロールＡ／Ｃにて管理中。朝のダブルチェックにて設定値：換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174D5CCD097E995D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不整脈（ＳＶＰＣ）がある児の３点誘導の電極が外れており、前日１４時頃から波形が確認できない状態で、電極は衣服に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E0E94126C7217B7
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院初回透析のため、体重測定後に風袋分として履物を測定。初回時、及び風袋変更時は(1)履物測定後、体重計からベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22903FD4F96A33F3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日の胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術にてICG観察が可能なカメラスコープのオーダーが入っていた。 前日、準備者と共に取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25232DC2CF67FFC9
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸癌にて手術施行し持続点滴中。シーツ交換のため患者は退室しており、輸液ポンプのコードをコンセントにさしたまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2972FCA6F63542C4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加湿器の加温忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A2036375F09DFEF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開頭手術を行い、切除した頭蓋骨へ２連のプレートを装着するためスクリューを使用。専用のドライバー２本へ４mmのス...
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