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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA600EE7CE8A99F
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
化学療法中でがん治療食が提供されている患者。朝の検温時にがん治療食変更用紙を受け取っていた。平日であったため病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H285EDA91434CD521
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者に蓄尿方法について口頭で説明をおこなった。実際トイレまで付き添って尿瓶に尿をためてもらったが蓄尿器に患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H416A82BD34E0A4B7
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
管理栄養士がICU冷蔵庫内の濃厚流動食未配膳分を確認し、賞味期限切れの食品を発見した。2日朝食時配膳のプリン(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7921B264CED3781F
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
車椅子移乗して家族面会中に床頭台にあるめがねを取ろうとして車椅子からずり落ちた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83B910BE86462D35
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
化学療法中の患者。3時間毎に尿量測定をおこなっている。医師の指示で尿量が300mL未満の時はダイアモックスの点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A6074A71AB173FB
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
肺癌で呼吸困難出現し対症療法を行っており、下肢浮腫、ふらつきがありトイレは車椅子で誘導していた。消灯前に吸入し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7431A976E5F0060
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食後、内服薬を自己管理されている患者に夕食後の内服を促し、内服薬を患者とともに準備した内服準備中、デカドロン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB41CA224A666103D
報告年:2016
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
下膳するため訪室すると、患者の布団の上に開封された入れ歯洗浄剤の袋が落ちているのを発見する。患者に確認すると「...