事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004275492EEA4CDD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が入院後、病棟クラークが入院オリエンテーション時に身長・体重測定を実施し、測定した数値を入力することになっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031EFC37C9C165AE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼前、抗ウイルス剤点滴のためステロイド持続点滴を一時中止する際、午前10時に更新した持続点滴を誤って1時間で投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03247DB1E825F89F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SOX+PTX(腹腔内投与)臨床試験のレジメンを医師が処方入力した。パクリタキセルが体表面積より換算して72m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0948C079DD620C43
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
経鼻胃管からの内服実施中の患者に食前投与を行った際、大建中湯と六君子湯が食後内服であったが、処方を確認した上で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB095CAB6FBA14B
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食時、床頭台に朝食後薬が1包残っており飲み忘れが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1F8037330BFF77
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日から食前薬が開始となることを聞き、配薬ポケットに食前薬を準備した。指示は翌日の昼・夕の食前薬を内服させるべ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18F0D93778043230
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射室で 患者○、ミルセラ 25μg/0.3ml皮下注だったが、患者○△の強ミノ3Aを間違えて注射してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H198206472EB431D3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMLで化学療法を行っている患者。 血球減少のため、13時にキロサイド投与が一旦中止されていた。翌日11時過ぎ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A420C423C5D2A2F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋焼灼術の介助についた際、プレセデックスの希釈濃度を誤った。希釈濃度が誤って患者に投与されていることをダブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E260602757065E8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当患者、全員分の点滴(3個)をパソコンのワゴンに乗せ、点滴にまわった。患者の部屋が感染部屋であったため、また...