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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2C4E191B8AF4E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
他チーム患者の昼食後の口腔内の噴霧剤サルコートを誤って内服させてしまった。他のスタッフに言われて気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A2CB721876F2B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日前に他病棟より転棟。他病棟においても内服自己管理していた。夕食後、内服できているか確認に行くと、「朝の分も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031EFC37C9C165AE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼前、抗ウイルス剤点滴のためステロイド持続点滴を一時中止する際、午前10時に更新した持続点滴を誤って1時間で投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033E9AC868771D81
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤中、該当患者Aと隣のベッドの患者Bに就前の屯用薬を配薬した。隣の患者Bはブロチゾラム内服しており、飲みきっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05928513B9EB91E7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アーガメイトゼリー×3で内服していたものに追加で×3内服指示有。計6個の内服予定であったが追加して内服させてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A8DDC21C636CBD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、20時に代謝性アシドーシスで入院。翌日、8時に主治医から、「夕方のランタスは打ちましたか?」と連絡があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09426F83920082E3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院日、ケモ患者が「9時に帰りたい」と催促があり、「退院処方渡し済み」の記録があったため「お薬頂いていますか」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4E31C039CF5A15
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE233C31370DDCA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左股関節偽通風で入院中の患者。○日の眠前薬を患者に配り忘れてしまい、そのまま翌日退院となる。翌日の勤務者が内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C713F5D06E87EBE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ