事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B80B10EB1C2240
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前に、眼科のＭＥ機器コンステレーションのフットスイッチ位置を移動しようとしたところ、移動できなかった。よく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F247C8CC492532
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・指示は見たが、「いつものリツキサン」という思い込みがあり、目で追っただけになってしまった。 ・30分ごとバイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A1BB91C6820FFC
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素を投与できていなかった。肺癌ターミナル期で胸水貯留、腫瘍による下葉の閉塞などのためＳＰＯ２低下があり、酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126E9A72243F6AD2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16：46 スタンバイモードからASVモードへ変更した数分後、「アラーム制限が自動的に設定されました」というメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FFBB6B29DE00A35
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は人間ドックの受診者で、胃の検査目的に内視鏡科を受診した。検査中の鎮静剤の使用を希望されており、咽頭麻酔後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2764DF5807D01D30
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全で喉頭気管分離術後、トリロジーで人工呼吸器管理をしている。日中は副設定のＰＣ?ＳＩＭＶモード、夜間はＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29A7C5762B493664
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前（患者入室前）、ルーム内にて器械展開していた。その際無影灯グリップも出し３連卓子全体に小敷をかけてあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H486F683B72B6B7F4
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の入室直前に医師が人工呼吸器を作動させたところ、通常と異なる音がしていることに気付く。看護師が確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BFA4FBFC4E8C6ED
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダヴィンチが立ち上がらない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CFF17B622862764
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カンガルーポンプを使用し、胃瘻より経管栄養注入中の患者。１７時頃 定時の経管栄養をカンガルーポンプにて注入開始...
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