事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F435649D43B8A0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
一次健診で上部消化器内視鏡検査を受けられる患者で、咽頭麻酔施行後、トレイに鎮痙剤を準備した。その際、問診票や注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D86BCE50C892F59
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
下肢浮腫著明であり、尿蛋白4+・Alb2.4とネフローゼ症候群と診断され即入となった患者。 入院後、医師より抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48F59922E77937F9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示では5%ブドウ糖液250mL+セフトリアキソンであったが、5%ブドウ糖液を生食100mLで払い出していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B3D469CB71AF882
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全のため長期CAPDを行っている患者。心不全のため、心臓カテーテル検査後にA病棟に13時に転棟となった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AE03C7C7FE2E174
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全・喘息にて入院となる。モニター管理にて輸液・酸素療法をしていた。 点滴は500×2本キープしており、翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CF08C16A0F397C4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
レボフロキサシン錠500mg1錠1×昼食後の処方に対し、トスフロキサシントシル酸塩錠150mgを間違って調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61A03FA1F4429E85
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者が昼の病棟全体の血糖測定を実施した。血糖測定システムでインスリン注射の該当患者の全てのラベルを印刷した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65EEFC5A9FCE8C1A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76D5809D058FA0AD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
CF前処置薬剤ダブルチェックの際、早出スタッフより事前に処方されていたニフレック・バッグではなくモビプレップ手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96C1FC79B0A47699
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示コメント欄に書いてある「ヒューマログ固定打に変更」を見て看護師2人で単位数を合わせた。CARDEXの処方欄...