事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF48CF8455AAC788F
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸ポリペクトミー実施時には、高周波電源装置(ESG‐100)を使用する。 ESG‐100をモノポーラで使用す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A4119CD35989DCE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌Stage5で、積極的治療目的でのFP療法初回投与の患者。左前腕に22Gでルート確保行い、制吐剤を3種類...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E04D5D60FF17247
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上肢末梢から末梢メイン(ソルデム1輸液200mL+ガスター1A+ビタミン一式)と血小板輸血を実施していた。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0B4BDAA23353C92
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PNSのペア看護師Aと看護師Bで9時45分に昼の内服薬をCARDEXでダブルチェックする。グルコン酸Kとスロー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD33C3EC3693145D9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前血糖測定実施し、ラベルを確認しインスリンを準備した。その後担当看護師より、インスリンの種類が異なっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5988563E543E255
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
経過表に○月4日から中止しているバイアスピリンが一時中止薬ボックスに入れていると付箋が貼付されていた。○月24...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H597831C569C9BE98
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法初日であり、右前腕部に血管確保がされてあった。PNSを組んでいたペア看護師Aにより逆流を確認された後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26D048C6D38FAE19
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿インプラント周囲骨折で入院中の患者。○/23に左大腿骨接合術を受けている。○/27に照射赤血球液2単位投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA87EAFED018A03CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
狭心症でCABGの手術を受けて、2日目の患者。新人看護師受け持ちであり、フォローについていた。 9時付けで、ヘ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB0E82F7A2B045BD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与