事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
80件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1FC962EDA3D1577
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6943B3B7FACD9779
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
施設へ退院となった患者。当日、配薬カートの薬をまとめたものと塗布剤のみを渡し、退院時処方を渡していなかった。翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCC6B5F55A0B276A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
次回の透析記録を印刷する際、抗凝固薬の初回注入量を間違った値のまま印刷した。正しい量は２．０ｍｌ、印刷した透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B46563C607A7F9B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5482568E020F809
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕から持参薬（チラージン・メインテート・アジルバ・ルプラック・アルダクトン等）再開のため持参薬処方がでていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H245A8E488F9F1F81
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後からハイシー顆粒4g朝夕で処方されていた。 夕分は2gであったが、1包の1gだけを夜勤者に渡してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF611B78393035E1A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時からのソルデム３Ａは２４時間投与（２０ｍｌ／Ｈ）へ変更となっていたが前回の速度（４０ｍｌ／Ｈ）のまま投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H904CDD2E83D34BB2
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の抗生剤を投与するためラインを接続したが滴下なかったため、接続をはずしプッシュした。その後ベースの滴下が確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D8A6992BE8EF9AF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5848972CA40174B1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴オーダーの薬品を他スタッフとダブルチェックした。その後にアンプルからラシックスをシリンジに入れておくよう依...
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