事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H122F69F73FA55613
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フランドルテープを交換する際、一昨日の日付のものが貼付されているのを発見する。残薬を確認すると、記載範囲より1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1C7A4B05105C52F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別にて1包化の薬剤の鑑別を行ったが、ネオドパストン配合錠L100の識別コードが338のところに335と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74085E120E38811E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時にフロセミド静注の指示あり。投与し忘れが準夜帯で発見され、準夜帯で投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57D9B92514AE5E34
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤リーダー業務を担当していた。8時45分、ソルデム3A500mlにノボリンR1単位混注するよう指示があるが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F8F3791AF36DA76
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋に「セキコデ配合シロップ 15ml 分3:朝昼夕食後」の記載と、薬剤師により「一回は一目盛」の注意喚起の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB62C54CC18332C9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
10日日勤看護師が、患者の身体に8日の日付が書いてあるアンタップテープを発見する。主治医報告し、張り替える。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D010D4B713BFA68
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8848A63188ACC58
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
胃瘻患者に対して白湯を入れたことをNsから聞き、そのままリハビリを行おうとした。近くにいた同職種に白湯を入れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62D13675399F3607
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3358B92B4E6E1A4D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時頃、朝食後薬の確認のために訪室すると、薬容器に夕食後薬が残っているのを発見する。