事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC867F88254BA2407
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
潰瘍性大腸炎でレミケード投与中の患者。生理食塩水でルート確保し、薬剤部で調剤されたレミケードの到着を待っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED377640DA8CA2E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の指示は注入前のスケールに従ってノボラピッドは投与する、トレシーバは8単位眠前皮下注射であった。21時、簡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D5CBBA86E73B74E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC090ED2B8DCFC130
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析前に内服するレグパラを透析室管理していた。5日前から自己管理になっていたのを見落としていた。透析室分の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49B349092B2C93C5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
木曜日から開始の定期薬であるメインテートが患者Aではなく患者Bのカートにセットされていた。看護師が間違いに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CA4DF2A63235328
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤1日3回であった。夕方点滴チェックし、指示確認するが点滴ラベルに2時と記載し、18時の抗生剤投与をしなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EC1EC8326F10A2D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は内服自己管理となる患者の内服セットを前日に確認した。その際、処方箋のファイルを持たず、内服のみを持って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB928B973E043449D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:30主治医により生食50mLにてルート確保。滴下良好、逆血確認。側管よりグラニセトロン3mg(50mL)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0E3D59CDC7A225
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊時にイソバイドシロップを渡した。その際に患者・家族へ1回20mLであることを説明した。イソバイドシロップの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9EEBFB5816A9923
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
化学療法オーダー時に誤った体重で投与量が計算された。