事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC7E277470CF0A16
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.看護師Aは、受け持ち看護師Bが昼休憩のため、交替で抗がん剤の投与管理をしていた。 2.14:10 15〜3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4699FCD1E2381FFA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後として内服する予定であったアーチスト2.5mg1錠を内服していなかった。16時に受け持ち看護師が昼食後薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5DBA18879428496
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
休薬指示薬の服用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76E720F7C8AF0653
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
造影剤注入中(1.5mL/sec) 注入最後に点滴ルートが裂けたものの検査は問題なく終了 患者の状態にも変化が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08703C105F4D89D2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬の受け取りと返品のため薬剤部に行った。返品のみおこない、麻薬は受け取らずにナースステーションに戻り、処方箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC9AE03F2B0894B1
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
port留置後の創部縫合の際、縫合針によりカテーテルを損傷したと考える。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C6F9C2CAB895CA
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時入院となった患者であり、尿検査の結果が分かり次第抗生剤開始予定であった。急いで投与開始したかったため薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H885F87F66AF9979F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前日で点滴が4本の指示があった。同じ点滴であったが順番が違い1本目の後に3本目、4本目をつないでしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H135594391867C6C5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静下での胃カメラ検査介助で、検査後に鎮静剤拮抗薬のフルマゼニル0.5mg/5mL 1Aを静脈注射で投与しよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD37364F2FF4F1625
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬が準備されていなかったため、ベッドサイドで患者と共に内服を準備する。その際に、「新しく処方になっ...