事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5B3E96C429EF5D9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室入室前、手術申込み用紙の抗生剤のオーダー確認し抗生剤を生食100mLで溶解した。入室の申し送り時、パス用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030CE5760E2F0611
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来受診後、切迫早産にて入院となった患者に鉄剤（フェルム）が処方された。 病棟へ上がる際、医師が入院処方箋を発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H286E149919901C73
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤投与１時間前の10時にイメンドカプセルを内服する予定であった。10時半に点滴の制吐剤を投与するために訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE3472B688BF21B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アシクロビルを投与する際、投与前後にフラッシュせずエルネオパと同時投与した。翌勤務帯看護師がフラッシュ用の生理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F7640FC445D41FF
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は生理食塩液５００ｍＬを４２ｍＬ／ｈで持続点滴中であった。８時点滴確認時、患者は坐位、点滴残量２００ｍＬ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D9F64A54BA1A815
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から「ゾルピデムください」と眠剤の希望があった。予測指示に従ってゾルピデム1錠を内服させたが、神経内科の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0F19CA7C3E26AF4
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者は血糖コントロールのため、シュアポスト０．５ｍｇ３錠／分３が、朝食直前から開始することとなっていた。朝深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DE4D5A5026D2FBC
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱発と解熱を繰り返しており、Ｓｔｉｌｌ病合併妊娠のため、膠原病内科医師より３７．５度以上の発熱時ソル・コーテフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAB16DA13E2F8401
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セルシン10錠分2回朝・昼で服用していたが、昼から12錠分4回の指示変更となる。受け持ちは指示変更を知らず午前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27C0D34D9CDEA478
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時から尿量減少時の指示にハルトマンｐＨ８ ５００ｍＬ１袋＋フロセミド注２０ｍｇ１Ａ側管点滴で負荷の指示があ...
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