事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A98225B5F1FBF87
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔での手術が終了し 空アンプルと残量をWチェックした。使用した麻薬(アルチバ2mg)をかたずけようとした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD868C87BF92410AC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
前腕横紋筋肉腫に対し化学療法を行っている患児。ダイフェン配合錠を1日2回朝夕(月、水、金)で定期内服をしており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7386BF700FFB61C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75627C28452A3952
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルカルチンFF内用液に水を加え忘れ、原液で調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E45C0AA9DD104BB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、バンコマイシン塩酸塩散0.5g 500mg 1日4回 4日分の処方を調剤した時に、1日分だと思い込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD285C546C2BB0286
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月31日入院。翌月1日より経管栄養自己管理していた。1日3回経管栄養ボトル、シリンジを準備し、患者へ渡してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB42CA6C2CC63CC5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
分薬確認時に処方オーダーの画面を見た際にバクタ配合薬の内服が月水金の曜日指定のコメントが入力されていた。薬袋を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5591E577B13D29C3
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:20術後入院した。術後4時間指示の抗生剤と10時間指示の抗生剤が入力されていた。本来、15時20分に実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70DCAE30757146C7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴急速落下。家族よりナースコールあり訪室すると、翌日0時まで投与する予定のソルデム3A500mlが落ちきって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4D24EBDF2F2C925
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
胞巣型横紋筋肉腫に対して化学療法中の男児。嘔気が治まらず寝前からジプレキサの内服が3日間予定されていた。翌日の...