事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2212B1D1C9D01421
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルの薬液シリンジのラベルには「250μg(3ml)」と記載されていたが、シリンジポンプの設定は「15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H122F69F73FA55613
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フランドルテープを交換する際、一昨日の日付のものが貼付されているのを発見する。残薬を確認すると、記載範囲より1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA70D5C642DBE93AC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、検査結果で急遽退院になった肺炎患児。医師に退院処方内容を確認し、処方薬(セフゾン)をお渡しした。退院前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H644E2DB37710EEC1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
喉頭癌に対して喉頭全摘術施行し永久気管瘻造設された患者。今回、右下葉肺癌疑いのため手術適応となり入院。持参薬の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED377640DA8CA2E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の指示は注入前のスケールに従ってノボラピッドは投与する、トレシーバは8単位眠前皮下注射であった。21時、簡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1C7A4B05105C52F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別にて1包化の薬剤の鑑別を行ったが、ネオドパストン配合錠L100の識別コードが338のところに335と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7497B5826B3549B2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
服用再開日入力の間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74085E120E38811E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時にフロセミド静注の指示あり。投与し忘れが準夜帯で発見され、準夜帯で投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57D9B92514AE5E34
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤リーダー業務を担当していた。8時45分、ソルデム3A500mlにノボリンR1単位混注するよう指示があるが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H506708452F75A534
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベイスンOD錠中止中に、ボグリボースOD錠がベイスンOD錠の後発薬品であることに気づかずに処方され内服していた...