事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0870413E8E72EE2A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術の器械出しについていた。手術終了後、別の手術の交代に行くため器械を準夜ＣＨに申し送った。技能員が器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14897AADC75AA55A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用された眼科の手術器械「ジアテルミーライトセット」の先端部分がないと、２日後に器械担当看護師へ委託業者より報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE30975C40AD6FE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後２時放射線治療照射室内にて当事者が治療を終え、寝台を下げている際に、点滴台の輸液ポンプが寝台に干渉して破損...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A877003D09364BF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿器の温度アラームがあり看護師が訪室すると、加湿器温度が４４度になっていた。ＭＥが点検したところ加湿器センサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F9EE6EE26D92F8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時に主治医によりフィルターからトリロジーにつなぎ替えられ、その後看護師がチェックを行ったが加湿の電源が付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6C77A9BC7E120A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時４０分に人工呼吸器チェックをした際に、１回換気量が７７０に変わっていた。 しかし、当日の１６時頃ＭＲＩ撮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BDB23AB37E16E6B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
反復性うつ病性障害で開放病棟に入院中の患者。睡眠時無呼吸症候群の疾患があり夜間Ｃ?ＰＡＰを使用していた。毎日長...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EA710EC81D423AE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の点検に行ったところ、人工鼻とブースターの位置が逆に接続されていることに気がついた。 患者は夜間帯に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51CB30F067747843
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生直後の出生ベビーはSPO2を装着することになっており、分娩室で管理中の場合はナースステーションへ飛ばす必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B13050AB009727
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＢＩＰＡＰ呼吸器装着中の患者の１回換気量が年齢にそぐわない値であることに気づいていたが、原因検索をせず、申し送...
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