事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A9CE1D42C62EF3
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126E9A72243F6AD2
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16：46 スタンバイモードからASVモードへ変更した数分後、「アラーム制限が自動的に設定されました」というメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1668B132E32A934D
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時05分よりCHDFの回収がされ、そのまま14時15分に新しい回路と器械で再導入となった。休憩となりその場...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20C939056F299100
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科、扁桃摘出３件目の手術にて、器械展開時、３号ガーゼは１０枚であった。器械類、コード類を束ねていたガーゼは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A877003D09364BF
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿器の温度アラームがあり看護師が訪室すると、加湿器温度が４４度になっていた。ＭＥが点検したところ加湿器センサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H331D7520B761306C
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37F9EE6EE26D92F8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時に主治医によりフィルターからトリロジーにつなぎ替えられ、その後看護師がチェックを行ったが加湿の電源が付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6C77A9BC7E120A
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時４０分に人工呼吸器チェックをした際に、１回換気量が７７０に変わっていた。 しかし、当日の１６時頃ＭＲＩ撮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BDB23AB37E16E6B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
反復性うつ病性障害で開放病棟に入院中の患者。睡眠時無呼吸症候群の疾患があり夜間Ｃ?ＰＡＰを使用していた。毎日長...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EA710EC81D423AE
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の点検に行ったところ、人工鼻とブースターの位置が逆に接続されていることに気がついた。 患者は夜間帯に...
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