事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014205ADF06384F6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチン注投与スケジュールは、○月9日までは600mg、30分、2週間おきの投与だったが、○月26日からは9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03337E84822B5EB4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日臨時入院した患者で、朝9時に透析をひかえていた。患者は2〜3時間前に透析時のユーパッチを貼ってほしいと言っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A86AB57B6A6B33
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が下膳の際にナースセンターに立ち寄り内服について尋ねてきた。患者は内服を自己管理していたため、ベッドサイド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07692AA30D797CCE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
メトホルミン、エクミット中止の指示あり。内服自己管理のため看護師より患者へ説明を行った。19:00患者はメトホ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077379E8755B23B7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より看護師によるワンショット静脈注射不可薬剤である「セルシン10mg2mL 1A」、疼痛時指示として「ソセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09552EF9F6491AD0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の患者。起床時にアムロジピンOD錠2.5mgを内服であったが、深夜リーダーが朝食後薬配薬時に患者本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A19CDFEE13E8A25
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
この日が初診の患者で発作性心房細動で来院した。静脈注射で対応し、ワソランが処方され、それを飲んで1日様子を見て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE538CDF2D6068E
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日21時に投与しているホルモン剤が昨日で残がなくなっており、2日前に処方依頼していたが、処方されていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BEC4ADDF8127CED
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
25mg錠を調剤したと思い込んで取り違えをした。確認不足・観察不足であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2EA05A41966816
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前日の15時まで外泊中の患者であった。手術前日、当日の朝のバルサルタンが中止となっていたため外泊前の金曜日...