事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0741DAD2E4A44CB6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折にて入院。その後下痢あり新型ノロウイルス疑い個室管理必要なため当病棟個室に転棟。その後イレウ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B9D5D0BEEB293F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時に主治医が訪室した時には刺入部に異常はなかったとのこと、その後看護師が9:20清拭のために訪室した時には患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0875887CC2633AEF
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時にヘパリン開始の指示あり。作成し指示通り開始。9時レントゲン撮影後、日勤スタッフが確認すると、接続が外れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B55365B32450D9A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の既往あり、夕食前にレベミル注フレックスペンの皮下注射を行っている。注射手技は確立されており、自己注射を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BEC4ADDF8127CED
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
25mg錠を調剤したと思い込んで取り違えをした。確認不足・観察不足であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5464340679CFCD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中、抗生剤を点滴台へ掛け、先にオメプラゾールを投与した。患者へバイタル測定や吸引の処置を行いそのまま抗生剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDCC4DC93E1FAA1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性閉塞性化膿性胆管炎にてERCP目的で入院された方。既往に脳梗塞や認知症、心疾患あり。経口摂取無く、輸液19...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H105B4F5BD4FB8E2C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈点滴よりノボリンR12単位の入った高カロリー輸液(エルネオパ)を輸液ポンプを使用し投与していた。0時よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H109DACB69D0CFD44
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:45 「便が出そうで出ない。気持ち悪い。前の病棟ではラキソベロンを点滴に入れてもらってたんだわ。大至急早...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10F710913DED62E1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌患者の入院の整理を行っている時に膵臓癌の患者に処方された麻薬を薬剤部に受領に行くよう依頼される。肺癌患者は...