事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A33FDFD7971559
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0時のオムツ交換時に胃管カテーテル抜去していたと報告あり 元々、胃管カテーテル抜去する為ミトンで予防していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BEEA3025CBC759B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で、1時頃に交換した点滴（ニコランジル48mg＋5％ブドウ糖250ml）を10ml／hrで投与するところを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FE3F323007E5968
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不必要な薬剤の投与の可能性
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H105B4F5BD4FB8E2C
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈点滴よりノボリンＲ１２単位の入った高カロリー輸液（エルネオパ）を輸液ポンプを使用し投与していた。０時よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10607F9C04BC934A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢点滴でシリンジポンプを使用し、フェンタニルを持続投与していた。準夜帯で23時のラウンド時にシリンジポンプの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18BC8FBB84915313
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜の白湯配り時に内服薬確認していると前日の昼の内服忘れ発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F960B0F21D6E8E3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イノバン７ｍL／h、ドブポン５ｍL／hを持続投与している患者。ベッドサイドには更新用の２種の薬剤を準備していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F9922DDEB492C46
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中、夜中に処方が出て調剤をした。複数規格ある薬剤のため、規格に○をつけて、調剤したが、実際に薬剤を取るとき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H232BD15540EE7B84
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１：００ ソルデム３Ａ＋アドナ注＋トランサミン注が４３ｍＬ／Ｈにて投与しているものを交換する。０：００ 時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2704541FAFA208B8
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
両患者に説明し、Y字管を取り付け両方に酸素流量計を取り付けた。酸素が漏れている音がしたため取り付けし直している...
▲
page
top