事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF647F9B79AD7CB77
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日より化学療法開始となっていた。お昼過ぎに他の看護師より配薬カートの上のイメンドを入れておくカゴにイメンドが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2235E109A941AE2
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
到着時酸素ボンベの残量が全くない状態であるのを発見しすぐにSpO2を測定した。79%まで低下しており意識レベル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8841FB9A7B065E7
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
バーコードラベルの間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35174B01BEAF506D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
マドパー配合錠4T分4で4日分のところ1日分で調剤した。病棟看護師の指摘により間違いに気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4EB953A20F58CE9
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1はマグラックス錠250mg1日2錠2日分の処方で、計4錠のマグラックス錠250mgを調剤するべきところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F558B5C0EFAFD57
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞動脈硬化症でPTA+ステント留置された方。安静度は棟内歩行可、内服は看護師管理であった。食後内服トレーが空...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5988563E543E255
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
経過表に○月4日から中止しているバイアスピリンが一時中止薬ボックスに入れていると付箋が貼付されていた。○月24...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51BC2655BB61BD4A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
・持参薬メインテートと、院内処方のビソプロロールを3日間重複投薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21F23459FEB29424
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止指示の内服薬の投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6BE490E9C23C23
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与準備