事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
72件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B0224168C270786
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混合間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EB440B70FD95414
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
未明のラウンド時、消灯時に回収するべき１日配りのケースが床頭台に残っていた。ケースには夕分の内服が１錠残ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79EBFD2366C00C5B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・持参薬確認表及び指示書の開始日を確認していなかったため１日前から持参薬を開始してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0A6445664873B56
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発熱、脱水にて１日１本 ソルデム３A５００Cパラ１Aの点滴を施行していた。準夜帯看護師が薬剤カートを下ろす際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H862B7FC205332D80
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯の看護師が内服薬を確認しているときに、配薬する用のボックスに昼の薬が残っているのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45AB571E102022C9
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後のフロセミドの返品処理を実施するところ、誤って朝食後のフロセミドを返品処理してしまった。病棟看護師が発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A7351C961BABDA3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。ビーフリードの持続点滴を行っていた。3：30巡回時に右前腕部より持続点滴していたビー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFCD156AE0E96309E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：30居残り看護師が休憩中。当事者看護師は学生指導を行っていた。他の看護師もその他の業務を行っており。昼の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CA5121B33581B95
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右ＴＫＡ術後１８日目の患者。現在右ヒラメ静脈血栓のためベッド上安静、ヘパリン置換中である。当事者は長日勤であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF9E96DF41F4E7A
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に輸液更新を行った際、同室者2名の患者の輸液を逆に更新してしまった。翌日他の看護師が気づく
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